Aanmeldingsformulier individueel onderzoek

Gegevens van de leerling

Vraagstelling

Op welke vraag of vragen hoopt u antwoord te krijgen middels onderzoek?

Meest recente informatie over het leerniveau

Wat is op dit moment het niveau (of wat was het eindniveau op de basisschool) van:

Eventuele CITO-Eindtoets-score en advies BAO:

Wat zijn de huidige cijfers in het voortgezet onderwijs?

Wat heeft de school al aan de gesignaleerde problemen gedaan?

Wat kunt u zeggen over de resultaten?

Wat hebben de ouders aan de problemen gedaan?

Wat waren de resultaten?

Zijn er vanuit de gezinssituatie relevante gegevens met het oog op dit onderzoek?

Is er relevante medische informatie?

Wat kunt u zeggen over het gedrag en het sociaal functioneren van de leerling?

Op school

Thuis

Is er in het kader van deze of andere problematiek al eens contact geweest met hulpverleningsinstanties? Zo ja, welke instantie(s) was/waren dat?

Welke hulp is geboden en wat was het resultaat?

Vragen i.v.m. mogelijke ADD/ADHD

1. Was uw kind een rustige of drukke baby/peuter/kleuter?

2. Kon uw kind rustig luisteren naar een verhaaltje of iets wat u uitlegde?

3. Bewoog uw kind levendig maar met controle of wild en druk?

4. Kon uw kind op zijn/haar beurt wachten bij spelletjes of in een gesprek waar ook andere kinderen bij waren?

5. Was of is uw kind snel afgeleid?

6. Kon uw kind het spel vasthouden?

7. Bracht/brengt uw kind details aan in wat het maakt?

8. Was uw kind vaak iets kwijt?

9. Vergat uw kind weleens afspraken of regels?

10. Kan/kon uw kind een plan maken en zich daar aan houden?

Welke informatie die niet in deze vragenlijst aan de orde is geweest, vindt u nog belangrijk voor het onderzoek?

Dit formulier is ingevuld door

Wat is uw relatie tot de leerling?

Akkoordverklaring

Indien de leerling 12 jaar of ouders is moet ook hij/zij akkoord gaan met de aanmelding.
NB: Indien de ouders gescheiden zijn dienen zij beiden akkoord te gaan met de aanmelding voor het dyslexieonderzoek.

Ouders / verzorgers

Leerling